医療費が高額となる(なった)とき
Ⅰ 高額療養費
1ヵ月（1日から末日まで）の間に医療機関や薬局の窓口で支払った額が、自己負担限度額を超えた場合、理美けんぽに申請することで、自己負担限度額を超えた分が払い戻されます。
ただし、保険外併用療養費の差額部分や入院時食事療養費、入院時生活療養費の自己負担額は対象となりません。
高額療養費の計算基準・自己負担額限度額について
1ヵ月の医療費の自己負担限度額は、年齢及び所得に応じて算出されます。
70歳未満の高額療養費の計算基準
以下の基準により計算して、1件当たり21,000円以上の一部負担金のみが対象となります。
暦月ごとの計算
月の1日から月末までの受診について1ヵ月として計算します。
病院ごとの計算
診療報酬明細書（レセプト）は、医療機関ごとに計算されます。同じ医療機関でも入院と通院は別々に計算されますので、それぞれ21,000円以上の分が合算対象になります。なお、通院には通院時に処方された薬代を含みます。
歯科は別計算
同一の医療機関に複数の診療科がある場合については、別の医療機関として扱います。
＜令和8年7月まで＞
表1：70歳未満の自己負担限度額
| 区分 | 標準報酬月額 | 1ヶ月の自己負担限度額 | 多数回該当 |
| ア | 83万円以上 | 252,600円＋（総医療費－842,000円）×1％ | 140,100円 |
| イ | 53万円以上 | 167,400円＋（総医療費－558,000円）×1％ | 93,000円 |
| ウ | 28万円以上 | 80,100円＋（総医療費－267,000円）×1％ | 44,400円 |
| エ | 26万円以下 | 57,600円 | 44,400円 |
| オ | 低所得者 | 35,400円 | 24,600円 |
※被保険者が市区町村税の非課税者（標準報酬月額が53万円以上は除く）
＜令和8年8月から令和9年7月まで＞
表2：70歳未満の自己負担限度額
| 区分 | 標準報酬月額 | 1ヶ月の自己負担限度額 | 多数回該当 | 年間上限額※1 |
| ア | 83万円以上 | 270,300円＋ （総医療費－901,000円）×1％ |
140,100円 | 1,680,000円 |
| イ | 53万円以上 | 179,100円＋ （総医療費－597,000円）×1％ |
93,000円 | 1,110,000円 |
| ウ | 28万円以上 | 85,800円＋ （総医療費－286,000円）×1％ |
44,400円 | 530,000円 |
| エ | 26万円以下 | 61,500円 | 44,400円 | 530,000円 |
| オ | 低所得者※2 | 35,400円 | 24,600円 | 290,000円 |
※1 8月から翌年7月までの1年間の自己負担額の合計が年間上限額を超えた場合に、その超えた金額が払い戻されます。
※2 被保険者が市区町村税の非課税者（標準報酬月額が53万円以上は除く）
70歳以上75歳未満の高額療養費の計算基準
以下の基準により計算して、複数の医療機関・診療科にかかった場合でも、金額にかかわらずすべての自己負担額が合算の対象になります。
暦月ごとの計算
月の1日から月末までの受診について1ヵ月として計算します。
外来は個人単位
一般所得・低所得Ⅰ・Ⅱは、個人単位での通院の自己負担額を合算します。
自己負担額をすべて合算
入院や外来で、複数の医療機関・診療科にかかった場合でも、金額にかかわらず、すべての自己負担額が合算の対象になります。
＜令和8年7月まで＞
表3：70歳以上75歳未満の自己負担限度額
| 区分 | 標準報酬月額 |
1ヶ月の自己負担限度額 | 多数回 該当 |
|||||
| ①外来 (個人ごと) |
②外来・入院 (世帯ごと) |
|||||||
| 現役並み 所得Ⅲ |
83万円以上 | 252,600円＋(総医療費－842,000円)×1％ | 140,100円 | |||||
| 現役並み 所得Ⅱ |
53万円以上 | 167,400円＋(総医療費－558,000円)×1％ | 93,000円 | |||||
| 現役並み 所得Ⅰ |
28万円以上 | 80,100円＋(総医療費－267,000円)×1％ | 44,400円 | |||||
| 一般所得 | 26万円以下 | 18,000円 (※年間上限144,000円） |
57,600円 | 44,400円 | ||||
| 低所得者Ⅱ | 住民税 非課税 |
8,000円 | 24,600円 | － | ||||
| 低所得者Ⅰ | 住民税 非課税 |
15,000円 | － | |||||
◎低所得者Ⅱは被保険者が住民税の非課税者で、かつ、現役並み所得者に該当しない方
◎低所得者Ⅰは被保険者とその扶養家族すべての方が住民税非課税かつ、所得が一定基準（年金収入806,700円以下等）で、現役並み所得者に該当しない方
※基準日（7月31日）時点の所得区分が、一般区分または低所得区分に該当する場合は、計算期間（前年8月1日～7月31日までの期間）のうち、一般区分または低所得区分であった月の１年間の外来療養費の自己負担限度額の合計が年間上限額を超えた場合に、その超えた金額が払い戻されます。
＜令和8年8月から令和9年7月まで＞
表4：70歳以上75歳未満の自己負担限度額
| 区分 | 標準報酬月額 |
1ヶ月の自己負担限度額 | 多数回 該当 |
年間 上限額 |
|||||||||
| ①外来 (個人ごと) |
②外来・入院 (世帯ごと) |
||||||||||||
| 現役並み 所得Ⅲ |
83万円以上 |
270,300円＋ (総医療費－901,000円)×1％ |
140,100円 | 1,680,000円 | |||||||||
| 現役並み 所得Ⅱ |
53万円以上 |
179,100円＋ (総医療費－597,000円)×1％ |
93,000円 | 1,110,000円 | |||||||||
| 現役並み 所得Ⅰ |
28万円以上 |
85,800円＋ (総医療費－286,000円)×1％ |
44,400円 | 530,000円 | |||||||||
| 一般所得 | 26万円以下 |
22,000円 (※年間上限216,000円） |
61,500円 | 44,400円 | 530,000円 | ||||||||
| 低所得者Ⅱ |
|
11,000円 (※年間上限96,000円） |
25,700円 | 24,600円 | 290,000円 | ||||||||
| 低所得者Ⅰ |
|
8,000円 | 15,700円 | － | 180,000円 | ||||||||
◎低所得者Ⅱは被保険者が住民税の非課税者で、かつ、現役並み所得者に該当しない方
◎低所得者Ⅰは被保険者とその扶養家族すべての方が住民税非課税かつ、所得が一定基準（年金収入806,700円以下等）で、現役並み所得者に該当しない方
※基準日（7月31日）時点の所得区分が、一般区分または低所得区分に該当する場合は、計算期間（前年8月1日～7月31日までの期間）のうち、一般区分または低所得区分であった月の１年間の外来療養費の自己負担限度額の合計が年間上限額を超えた場合に、その超えた金額が払い戻されます。
次のような場合には、さらに負担を軽減する仕組みがあります
世帯合算
世帯で複数の方が同じ月に病気やけがをして医療機関を受診した場合や、一人が複数の医療機関で受診したり、1つの医療機関で入院と外来で受診した場合は、自己負担額を世帯で合算することができ、その合算した額が自己負担限度額を超えた場合は、超えた金額が払い戻されます。
（70歳未満は1つの医療機関で支払った自己負担額が21,000円以上の場合のみ、70歳以上は支払ったすべての自己負担額が合算対象になります。）
※ここで言う世帯とは、理美けんぽに加入している被保険者とその被扶養者です。
多数該当
同一世帯で直近12ヵ月の間に高額療養費が4回以上になった場合、4回目からの自己負担額の限度額が引き下げられます。
申請書類
添付書類
- 窓口で支払った医療費の領収書（写）
- 非課税証明書（低所得者区分に該当する場合）
申請期限
診療を受けた月の翌月から2年以内
Ⅱ 限度額適用認定証
医療費が高額になることがあらかじめわかっているとき
入院や外来診療での医療費が高額になることがわかっているときは、理美けんぽへ限度額適用認定証の申請をします。交付された限度額適用認定証と資格確認書を併せて提示することにより、窓口での負担が自己負担限度額までとなります。
申請書類
添付書類
住民税非課税証明書（被保険者が住民税非課税の場合）
※療養を受ける月が4月から7月は前年度、8月から3月は当年度の住民税非課税証明書をご提出ください。
限度額適用認定証について
- 医療機関窓口に提出・確認後に返却されます。
- 窓口負担額は、医療機関ごとに1ヶ月につき、自己負担限度額までとなります。
- 入院時食事療養の標準負担額や差額ベッド代は対象外です。
- 申請時点の被保険者の標準報酬月額で認定し、所得区分を記載しています。所得の変動により区分が変わる場合は再度申請を行なってください。
- 次の場合はすみやかにご返却ください。 ・有効期限に達したとき（引き続き認定を希望される場合は、改めて申請が必要です）
・資格を喪失されたとき（被保険者・被扶養者の資格がなくなったとき）
・標準報酬月額の変更により、自己負担限度額が変わったとき