医療費が高額となる(なった)とき

Ⅰ 高額療養費

1ヶ月(月の初めから終わりまで)に、同じ医療機関の窓口で支払った医療費(自己負担額)が高額になった場合は、理美けんぽに申請することで、自己負担限度額を超えた分が払い戻されます。これを高額療養費といいます。

※最終的な自己負担額となる1ヶ月の「自己負担限度額」は、加入者の年齢や、所得水準によって変わります。


(標準報酬月額が28万~50万円の人のケース)

支給要件

医療機関で支払った保険診療分の窓口負担額が一定額(下表)を超えた場合

表1:自己負担限度額(70歳未満の人)

区分 1ヶ月の自己負担限度額
標準報酬月額83万円以上(ア) 252,600円+(医療費-842,000円)×1%
標準報酬月額53万~79万円(イ) 167,400円+(医療費-558,000円)×1%
標準報酬月額28万~50万円(ウ) 80,100円+(医療費-267,000円)×1%
標準報酬月額26万円以下(エ) 57,600円
低所得者(オ) 35,400円
  • 低所得者とは住民税が非課税の人。

表2:自己負担限度額(70歳以上75歳未満の人)※平成29年8月診療から適用

区分 ①1ヶ月の通院
(個人ごと)
②1ヶ月の入院または入院と通院
(世帯ごと)
現役並み所得者 57,600円 80,100円+(医療費-267,000円)×1%
一般 14,000円
(年間上限144,000円)
57,600円
(多数該当44,400円)
低所得者 8,000円 24,600円
15,000円
  • 現役並み所得者とは標準報酬月額28万円以上の人。ただし、次の場合は、届出により一般扱いとなります。
    単独世帯(70歳以上の被扶養者がいない)・・・・・・・・ 383万円未満
    夫婦世帯(70歳以上の被扶養者がいる)・・・・・・・・・・ 520万円未満
  • 低所得者Ⅱ:70歳以上で世帯全員が住民税非課税等。
  • 低所得者Ⅰ:70歳以上で世帯全員が住民税非課税、かつ所得が一定水準(年間収入80万円以下等)。
申請書類
添付書類
  • 窓口で支払った医療費の領収書(写)
  • 非課税証明書(低所得者区分に該当する場合)
申請期限

診療を受けた月の翌月から2年以内

高額療養費の計算方法について(70歳未満)

①1ヵ月ごとの計算
※月をまたいで医療機関にかかった場合は別計算です。
②個人ごとの計算
③医療機関ごとの計算
※複数の医療機関にかかった場合は、医療機関ごとに計算します。ただし、同じ医療機関でも医科と歯科は別々に計算します。 ④入院と通院は別計算になります
⑤保険診療にかかる医療費に限ります
※入院時の食事負担や差額ベッド代・自費診療分は除きます。

高額療養費の計算方法について(70歳以上75歳未満)

①1ヵ月ごとの計算
※月をまたいで医療機関にかかった場合は別計算です。
②個人ごとの計算
※個人単位で通院の自己負担額(表2の①)をまとめて適用。その後、世帯単位で入院を含む自己負担額(表2の②)を合算して適用。 ③すべての自己負担額が対象になります
※複数の医療機関・診療科にかかった場合でも、金額にかかわらず、すべての自己負担額が合算の対象になります。 ④保険診療にかかる医療費に限ります
※入院時の食事負担や差額ベッド代・自費診療分は除きます。

さらに負担を軽減する仕組みがあります

次のような場合には、特例として負担軽減措置が設けられています。

①世帯合算
1人の医療機関の窓口負担では、高額療養費の支給対象とはならなくても、被保険者の方の複数の受診や同じ世帯にいる被扶養者の受診について、窓口でそれぞれ支払った21,000円(住民税非課税者も同額)以上の自己負担額を1ヶ月単位で合算することができます。
その合算額が所得区分ごとに表1の額を超えたときは、超えた分を高額療養費として支給します。ただし、70歳以上75歳未満の人の受診については、金額の大小を問わず自己負担額のすべてが合算対象となります。

②多数該当
直近の12ヶ月間に、既に3回以上高額療養費(世帯合算の場合を含む)の支給を受けている場合には、4回目から自己負担限度額がさらに引き下がります。

≪70歳未満の人の場合≫

区分 本来の1ヶ月の自己負担限度額
標準報酬月額83万円以上(ア) 252,600円+(医療費-842,000円)×1%
標準報酬月額53万~79万円(イ) 167,400円+(医療費-558,000円)×1%
標準報酬月額28万~50万円(ウ) 80,100円+(医療費-267,000円)×1%
標準報酬月額26万円以下(エ) 57,600円
低所得者
(オ)※住民税非課税世帯
35,400円

多数該当の場合

140,100円

93,000円

44,400円

44,400円

24,600円

≪70歳以上75歳未満の人の場合≫

区分 本来の1ヶ月の入院または入院と通院
(世帯ごと)の自己負担限度額
現役並み所得者 80,100円+(医療費-267,000円)×1%

多数該当の場合
 
44,400円

※70歳以上の人の場合、「一般」や「低所得者」の区分の方については、多数該当の適用はありません。

※70歳以上の人で、通院のみで高額療養費に該当した月(表2の①)は、多数該当の回数算定には含まれません。

Ⅱ 限度額適用認定証

医療費が高額になることがあらかじめわかっているとき

70歳未満の人で、入院や外来診療での医療費が高額になることがわかっているときは、理美けんぽへ限度額適用認定証の申請をします。交付された限度額適用認定証と保険証を併せて提示することにより、窓口での負担が自己負担限度額までとなります。
なお、70歳以上75歳未満の人は、高齢受給者証を提示することで自己負担限度額までの支払いとなるため、今までどおり申請は不要です。


申請書類

※入院時食事療養費の標準負担額は1食260円ですが、市町村民税非課税者の場合は、認定証を提示することにより、1食210円(長期入院は1食160円)となります。

添付書類

非課税証明書(低所得者区分に該当する場合)

限度額適用認定証について
  • 医療機関窓口に提出・確認後に返却されます。
  • 窓口負担額は、医療機関ごとに1ヶ月につき、自己負担限度額までとなります。
  • 入院時食事療養の標準負担額や差額ベッド代は対象外です。
  • 申請時点の被保険者の標準報酬月額で認定し、所得区分を記載しています。所得の変動により区分が変わる場合は再度申請を行なってください。
  • 次の場合はすみやかにご返却ください。
  • ・有効期限に達したとき(引き続き認定を希望される場合は、改めて申請が必要です)
    ・資格を喪失されたとき(被保険者・被扶養者の資格がなくなったとき)
    ・認定対象者が70歳になったとき
    ・標準報酬月額の変更により、自己負担限度額が変わったとき
全日本理美容健康保険組合

こんなときは

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