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各種申請書類
※複写式の申請書類はダウンロードできないため、こちらには載せておりません。
用紙が必要な場合は、理美けんぽまでお問い合わせください。
※以下の申請書類をダウンロードするには、アドビシステムズ社が配布しているAdobe Readerが必要です (無償)。
Adobe Readerをインストールすることにより、PDFファイルの閲覧・印刷などが可能になります。以下のサイトにてご用意ください。
適用に関する届出用紙
| 保険証を紛失または破損したとき | ||
| 健康保険被保険者証 滅失・き損 再交付申請書 | DL | 記入例 |
| 家族を扶養に入れたいとき、はずしたいとき | ||
| 被扶養者（異動）届 | － | 記入例（異動） 記入例（削除） |
| 国民年金第3号被保険者届
※配偶者の扶養異動をするとき |
－ | 記入例 |
| 現況書 | DL | 記入例 |
| 各種変更（訂正）があるとき | ||
| 被保険者 氏名変更（訂正）届 | － | 記入例 |
| 被保険者 住所変更届 | － | 記入例 |
| 被保険者 生年月日訂正届 | － | 記入例 |
| 介護保険料納入免除を申請するとき | ||
| 介護保険適用除外該当・非該当届 | DL | － |
| 退職後も引き続き理美けんぽに加入したいとき | ||
| 任意継続被保険者資格取得申請書 | DL | 記入例 |
| 承諾書【任意継続被保険者】 | DL | － |
| 任意継続被保険者 被扶養者（異動）届 | DL | 記入例 |
| 現況書（任意継続被保険者用） | DL | 記入例 |
給付に関する届出用紙
| 病気やケガをしたとき | ||
| 療養費支給申請書
※立替払い、装具・弱視用眼鏡（未就学児）を作成したときなど |
DL | 記入例（立替） 記入例（装具） |
| 傷病手当金請求書
※病気やケガのために働くことができないとき |
DL | 記入例 |
| 第三者行為による傷病届 （負傷原因届・事故発生状況報告） ※業務外・通勤外で自動車事故等に遭ってケガをしたとき |
DL | － |
| 医療費が高額になる（なった）とき | ||
| 高額療養費支給申請書 | DL | 記入例 |
| 限度額適用認定申請書
※入院するとき |
DL | 記入例 |
| 出産をしたとき | ||
| 出産育児一時金請求書
※直接支払制度を利用しないとき |
DL | 記入例 |
| 出産育児一時等内払金支払依頼書
※直接支払制度を利用し、一時金の額未満のとき |
DL | 記入例 |
| 出産手当金請求書
※出産のために働くことができないとき |
DL | 記入例 |
| お亡くなりになったとき | ||
| 埋葬料（費）請求書
※お亡くなりになったとき |
DL | 記入例 |
健康診断に関する届出用紙
| 健康診断を受診する（した）とき | ||
| 生活習慣病健診・特定健診 受診申込者名簿 | DL | 記入例 |
| 健康診査補助金支給申請書
※指定医療機関外で理美けんぽの健診コースと同等の |
DL | 記入例 |