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各種申請書類

※複写式の申請書類はダウンロードできないため、こちらには載せておりません。
用紙が必要な場合は、理美けんぽまでお問い合わせください。

※以下の申請書類をダウンロードするには、アドビシステムズ社が配布しているAdobe Readerが必要です (無償)。
Adobe Readerをインストールすることにより、PDFファイルの閲覧・印刷などが可能になります。以下のサイトにてご用意ください。

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適用に関する届出用紙

家族を扶養に入れたいとき、はずしたいとき
被扶養者(異動)届 DL 記入例(異動)

記入例(削除)
国民年金第3号被保険者届

※配偶者の扶養異動をするとき

記入例
現況書 DL
保険証(高齢受給者証)を紛失または破損したとき
健康保険被保険者証/高齢受給者証
滅失・き損 再交付申請書
DL 記入例
各種変更(訂正)があるとき
被保険者 氏名変更(訂正)届 記入例
被保険者 住所変更届 記入例
被保険者 生年月日訂正届 記入例
介護保険料納入免除を申請するとき
介護保険適用除外該当・非該当届 DL
退職後も引き続き理美けんぽに加入したいとき
任意継続被保険者資格取得申請書 DL 記入例
承諾書【任意継続被保険者】 DL
任意継続被保険者 被扶養者(異動)届 DL 記入例
現況書(任意継続被保険者用) DL 記入例

給付に関する届出用紙

病気やケガをしたとき
療養費支給申請書

※立替払い、装具・弱視用眼鏡(未就学児)を作成したときなど

DL 記入例(立替)

記入例(装具)
傷病手当金請求書

※病気やケガのために働くことができないとき

DL 記入例
第三者行為による傷病届
(負傷原因届・事故発生状況報告)

※業務外・通勤外で自動車事故等に遭ってケガをしたとき

DL
海外で病気やケガをしたとき
海外療養費支給申請書 DL
診療内容明細書(様式A)
日本語訳記載欄を含む

DL
歯科診療内容明細書(様式C)
日本語訳記載欄を含む
DL
領収明細書(様式B)
日本語訳記載欄を含む
DL
海外療養費支給申請に伴う調査に係る同意書(様式D)
日本語訳記載欄を含む
DL
医療費が高額になる(なった)とき
高額療養費支給申請書 DL 記入例
限度額適用認定申請書

※入院するとき

DL 記入例
出産をしたとき
出産育児一時金請求書

※直接支払制度を利用しないとき

DL 記入例
出産育児一時金等内払金支払依頼書

※直接支払制度を利用し、一時金の額未満のとき

DL 記入例
出産手当金請求書

※出産のために働くことができないとき

DL 記入例
お亡くなりになったとき
埋葬料(費)請求書

※お亡くなりになったとき

DL 記入例

健康診断に関する届出用紙

健康診断を受診する(した)とき
生活習慣病健診・特定健診 受診申込者名簿 DL 記入例
健康診査補助金支給申請書

※指定医療機関外で理美けんぽの健診コースと同等の
健診を受診したとき

DL 記入例
全日本理美容健康保険組合

こんなときは

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